Händelse: Utebliven handläggning av misstänkt hjärtinfarkt

Anmälningsdatum: 2019-10-07
Diarienummer: HSN/1144/2019
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 2019-10-15

Patient som är nyinflyttad till länet söker hälsocentral för kontroll och omläggning av bensår. Besök till läkare är planerat. Det är ordinerat provtagning och EKG inför besöket vilket patienten kommer för några dagar senare. Enligt praxis på hälsocentralen så visas/signeras inte EKG direkt av läkare oavsett vad automattolkning visar utan läggs till beställande läkare för senare bedömning. Automattolkningen visar misstanke om hjärtinfarkt. Fem timmar senare får patienten hjärtstopp i hemmet och avlider. Vid eftergranskning av EKG bedöms dödsorsaken vara akut hjärtinfarkt.

Åtgärder som vidtagits är att EKG inför läkarundersökning bokas i samband med läkarbesöket alternativt en bokad tid till undersköterska där akutläkare i nära anslutning tar del av resultatet.