Händelse: Trasig artärkateter

Anmälningsdatum: 2021-05-10
Diarienummer: HSN 694/2021
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta

Patient som opererats inneliggande på grund av en godartad tumör i tarmen. I samband med operationen erhöll patienten en artärkateter i en artär vid handleden och när denna postoperativt skulle tas bort på uppvakningsavdelningen upptäcktes att en del av artärkatetern blev kvar i patientens blodkärl vid avlägsnandet. En nära intilliggande PVK och överlappande tejp/tegaderm gjorde avvecklingen mer komplicerad. Sax användes för att klippa upp lindan över katertrarna, dock mycket försiktigt och enbart i armens längsriktning enligt personen som tog bort infarten, men ej vid avlägsnande av tejpen. Kateterbrottet ledde till att patienten fick genomgå en operativ åtgärd för att avlägsna plastslangen och en blodpropp i kärlet avlägsnades.

Utredningen har visat att kateterbrottet är i nästan direkt anslutning till "flow-switch-huset". Snittet är skarpt. Vid försök att återskapa ett kateterbrott på en annan, identisk, kateter lyckades man trots flera försök inte återskapa en liknande skada som på den aktuella artärkatetern, varken genom att dra i katetern eller genom punktion med mandrängen. Det går inte att säkert avgöra om skadan på artärkatetern beror på ett produktionsfel eller om den trots allt accidentellt på något sätt har klippts av.

Åtgärd: Kontakt har tagits av med tillverkaren av artärkatetern och den trasiga produkten kommer att sändas till dem för undersökning/utredning. Medvetandegöra personal om att om möjligt undvika att artärnål och PVK ligger för nära varandra, Uppdatera artärnålsrutin, komplettera med rutin för borttagande av kateter samt betona vikten av att i möjligaste mån ej använda sax.