Händelse: Suicid inom primärvård

Anmälningsdatum: 2021-12-03
Diarienummer: HSN/173/2022
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta

Patient med andningsbesvär och stickningar i fingrar kontaktar 112. Patienten får besök på hälsocentralen. Allvarlig akut sjukdom utesluts och bedömningen blir ångestproblematik. Läkemedel för att lindra detta skrivs ut. Tid bokas även till kurator veckan därpå. Två dagar senare utlarmas ambulansen och patienten påträffas död genom suicid.

Utredningen har visat på en bristande medicinsk bedömning, en utebliven strukturerad suicidriskbedömning samt bristande dokumentation. Hälsocentralen är beroende av hyrläkare och under aktuell period kunde inte hälsocentralen bemannas fullt ut. Detta innebar hög arbetsbelastning på de läkare som fanns i tjänst.

Åtgärdsförslagen är utbildning och upprättande av rutin kring strukturerad suicidriskbedömning inom hela primärvården. Händelsen har gåtts igenom med personalen samt kommer att tas upp i lärande syfte inom hela primärvården genom "Lär av Lex Maria"