Händelse: Missad munhålecancer

Anmälningsdatum: 2023-02-10
Diarienummer: HSN/1093/2022
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Patient som under flera år gått på kontroll hos folktandvården och samtidigt även hos privat tandläkare. I januari 2020 noteras ett område i tandköttet som är väldigt lättblödande. Ny kontroll inom 6 månader men patienten avbokar och kontrollen skjuts fram ytterligare 6 månader. Januari 2021 fortsatt lättblödande och patienten får instruktioner om förbättrad rengöring. Uppföljning i mars 2021 uppger patienten att det blivit bättre, fotodokumentation, ny uppföljning om 3 månader. Vid kontrollen noteras ett något större påverkat område, bedöms vara en vanlig hudsjukdom i munnen. Efter 4 månader noterar patienten att tanden ömmar, flera behandlingar och kontroller utförs och man bedömer slutligen att tanden måste tas bort. Detta utförs sedan av den privata vårdgivaren. Remiss skickas sedan till käkkirugen från den privata vårdgivaren pga bristande läkning och cancer i munhålan hittas på platsen för det lättblödande område. Käkkirurgen remitterar patienten till öron-näsa-hals kliniken för utredning.

Utredningen har visat att diagnos ställdes utan tillräckligt underlag, en ansträngd personalsituation som leder till nedprioriteringar av vuxna patienter och bristande kontinuitet samt att Folktandvården inte haft tillgång till journaler hos annan vårdgivare.

Åtgärdsförslagen är utbildning/uppdatering av tandläkare i slemhinneförändringar och bennedbrytning samt rekrytera och behålla tandläkare.