Händelse: Fördröjd diagnos och behandling av prostatacancer

Anmälningsdatum: 2017-12-19
Diarienummer: RS/2472/2017
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 2018-06-28

Patient som söker för ljumskbråck på hälsocentral oktober 2014, bedöms och remitteras till kirurgklinik för ställningstagande till operation. Vid besöket på hälsocentralen ordineras och tas prover, bland annat PSA (prostataprov). Provet visar ett kraftigt förhöjt värde. Provet signeras av ordinerande läkare men ingen bedömning eller åtgärd i form av remiss till urolog eller tilläggsinformation i remiss till kirurgklinik finns dokumenterad i journal. Provet skulle direkt föranlett remiss till urologklinik på misstanke prostatacancer. Det avvikande provsvaret uppmärksammas först april 2017 då patienten söker pga ryggsmärtor. Patienten har nu en prostatacancer med spridning till skelettet.

Åtgärder som kommer att vidtas är bland annat att tydliggöra dokumentationsrutiner för tillfällig personbal och utredning av förutsättningar för gemensamma rutiner inom primärvården gällande provsvarshantering till patienter.