Händelse: Fallskada

Anmälningsdatum: 2021-06-14
Diarienummer: HSN/331/2021
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta

Man med obotlig cancersjukdom inkommer till kirurgisk vårdavdelning med blodförgiftning. Patienten återhämtar sig men därefter återigen tilltagande försämring. Patienten faller och ådrar sig en skallskada med en hjärnblödning. Beslut tas av neurokirurg att ej åtgärda blödningen. Patienten avlider efter ett par dygn.

Utredningen har visat att adekvata medicinska och omvårdnadsåtgärder vidtagits men dokumentation avseende fallriskbedömning, åtgärder och uppföljning har brustit. Bakomliggande orsaker bedöms vara bristande och otydliga dokumentationsrutiner, bristande introduktion och utbildning avseende fallprevention.

Åtgärdsförslag: Framtagande av områdesövergripande rutin för omvårdnadsdokumentation, framtagande av områdesövergripande rutin för fallriskbedömning och plan för uppföljning