Händelse: Suicid under permission i hemmet

Anmälningsdatum: 2022-04-26
Diarienummer: HSN/132/2022
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Patient som under åren fram till 2010 haft sporadisk kontakt med specialistpsykiatrin. Under hösten 2021 ny kontakt med psykiatrin på grund av ångest, kontakten föregicks av behandling mot depression inom primärvården. Patienten läggs in för psykiatrisk heldygnsvård pga suicidförsök, vårdas under ett par dygn och bedöms lida av en krisreaktion. Patienten är inte motiverad till läkemedelsbehandling mot depression och behandlingen utsätts i samråd med patienten och planeras för fortsatt behandling i öppenvården. Läkarbesök planeras av sjuksköterska tillsammans med patienten men patienten hinner försämras innan och återinskrivs på avdelning för heldygnsvård. Läkemedelsbehandling påbörjas och patienten önskar permission den första helgen. Patienten hittas under helgen avliden genom suicid.

Utredningen har bland annat visat att verksamheten behöver säkerställa att suicidriskbedömningar dokumenteras likvärdigt och att planerad vård dokumenteras i en vårdplan, att rutinen för suicidalitet hos vuxna inte helt har implementerats vilket medför att krisplan inför permission inte är ett inarbetat arbetssätt, att verksamheten behöver inarbeta ett strukturerat arbetssätt för dokumentation vid rond.

Åtgärder är bland annat att säkerställa att nationella riktlinjer implementeras fullt ut inom verksamheten samt uppdatera befintliga dokument, revidera journalmallar, säkerställa ett strukturerat arbetssätt i journal kring krisplan, införa omvårdnadsronder inom heldygnsvården samt identifiera vilka arbetsuppgifter som ska prioriteras för att säkerställa att journalföring sker enligt rutin.