Händelse: Patient med cytostatikabehandling får tarmischemi

Anmälningsdatum: 2021-03-15
Diarienummer: HSN/145/2021
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Patient som några månader innan händelsen opererats för tumör i tjocktarmen och levermetastas. Patienten behandlas med cytostatikabehandling i botande syfte dvs adjuvant behandling två dagar innan inkomst till akuten. Patienten drabbas av kräkningar, illamående och diarréer och söker därför akuten. Patientens symtom misstänks vara cytostatikabiverkan och patienten läggs in. Dag två får patienten allt mer ont i magen och på natten dag tre tas patienten till IVA. På morgonen genomgår patienten en datortomografi av bröstkorg och buk som visar syrebrist i tarmen, hål i tarmen och en bit död tarm. Patienten bedöms vara bortom räddning och avlider sedan samma dag.

Utredningen har visat att personalbrist leder tillfälligt under sommaren till ändrade bemanningstal dvs fler patienter per personal med en ökad arbetsbelastning, brister i kommunikation och information mellan yrkeskategorier samt att strukturen för rond inte följs. Vidare följs inte rådande rutiner för dokumentation.

Åtgärdsförslag är genomgång av händelse med personalen för lärande, regionövergripande införande av checklistan "Tre frågor" för hjälp med differentialdiagnostiskt tänkande, återinföra och uppdatera befintlig rondstruktur, genomgång och utbildning kring dokumentation och rapportering, undvika att bemanningstal ändras inför sommarperiod samt införa NOVA-board med standardvårdplaner.