Felaktig hantering av obedömd remiss - missad handläggning av bråck på stora kroppspulsådern

I samband med datortomografi av buken på grund av uppföljning av en cancersjukdom konstateras ett 45 mm aortaanuerysm hos patienten år 2022. En remiss skrivs till kärlkirurgisk verksamhet, men innan remissen hinner bedömas av läkare används den administrativt för bokning av ett återbesök på annan enhet. Remissen markeras i och med det som bedömd och är då inte längre synlig för remissmottagarande enhet som "obedömd". På grund av detta sker därför ingen bedömning av patientens remiss och handläggning utifrån det konstaterade aneurysmet uteblir.

Fyra år senare drabbas patienten av ruptur av aortaaneurysmet och genomgår akut kirurgi med allvarliga komplikationer i form av tarmischemi och erhöll kolostomi. Patienten vårdadades på sjukhus i drygt en månad men har efter vårdtiden återhämtat sig väl.

Vårdgivarens utredning visar att det inträffade felet i remisshantering är en känd risksituation som påtalats tidigare i samband med utredningar av felhändelser och incidenter. Önskemål om ändringar av tekniska inställningar har framförts lokalt och till leverantör av journalsystemet, men av olika skäl kvarstår inställningen. Förbättringsförslag är inriktade på att strukturerat angripa detta moment i journalsystemet med stöd av lokal förvaltningsorganisations och i dialog med leverantör av produkten.

Konsekvens för patienten

Om kärlkirurgiska sektionen sett och bedömt remissen skriven år 2022 hade patienten följts med ultraljud enligt uppföljningsprogram med ultraljud inom 6-12 månader. Normal tillväxt på ett pulsåderbråck är ca 10%/år, åtgärdsgräns för aortaaneurysm 55 mm. Sannolikt hade patient blivit aktuell för elektivt ingrepp inom 1-2 år.

Med största sannolikhet hade man då i lugnt skede kunnat genomföra en elektiv EVAR (endovaskulär aortareparation) med mortalitet mindre än 1 % och generellt kort vårdtid postoperativt. Utifrån det inträffade genomgick patienten istället ett akut öppet aortaingrepp med 80-85% 30-dagars-mortalitet.