Försenad diagnos Malrotation

Relativt nyfött barn vårdades på neonatalavdelningen på grund av gulfärgade kräkningar. Röntgenundersökningar tolkades att det inte förelåg något tarmvred. Barnet tillfrisknade och skrevs hem. Efter tre månader inkom patienten igen med tarmvred och opererades. Vid eftergranskning av röntgenbilder från första vårdtillfället så uppdagades att det fanns tecken till tarmvred.

Utredningen har visat att det förelåg bristande kommunikation mellan professionerna såsom barnläkare, kirurg och röntgenläkare. Det saknades rutiner för dubbelgranskning av röntgenundersökningar på små barn och ingen rutin för att inhämta second opinion från regionsjukhus vid oklara fynd samt att bilderna inte systematiskt visades på röntgenrond. Det förelåg bristande barnkirurgisk kompetens på hemsjukhuset.

Åtgärdsförslagen är att uppdatera rutiner så att kirurg alltid konsulteras vid misstänkt barnkirurgisk bukåkomma samt att barnradiolog eller regionsjukhus kontaktas vid osäkerhet. Akuta röntgenundersökningar av barn med sällan förekommande frågeställningar ska dubbelgranskas och diskuteras internt och automatiskt tas upp på rond med barnkliniken.