Missad diagnos aortadissektion

Följande händelse anmäls idag till IVO enligt lex Maria.

En patient avlider oväntat under inneliggande vård på kirurgavdelning för högt sittande buksmärta/bröstsmärta med oklar orsak. Vid obduktion konstateras aortadissektion vara dödsorsak.

Händelsen har utretts av vårdgivaren. I efterhand kan man se att EKG varit avvikande och att anamnes fanns på tidigare dissektion i SMA/andra blodkärl samt misstänkt aortadissektion. Sammantaget hade detta, om det hade uppmärksammats under vårdtiden, kunnat leda till andra diagnostiska insatser som möjligen hade kunnat påverkat förloppet.

Åtgärder vidtas för att förbättra dokumentation och informationsdelning. Ett hälso- och sjukvårdsövergripande arbete för ökad tydlighet kring bedömning och vidimering av bland annat EKG pågår sedan tidigare, då brister kring detta framkommit även i andra utredningar.

Missad diagnos medförde att patienten inte fick möjlighet till behandling. Enligt ovan fanns information som eventuellt hade kunnat bidra till ett bredare diagnostiskt resonemang och till ytterligare diagnostiska processer, även om diagnosen är erkänt svår att fånga. Patienten avled av sin sjukdom.