Händelse: Bristande hantering av röntgensvar

Nedanstående händelse anmäls 27 februari till IVO enligt lex Maria.

En patient söker sin hälsocentral på grund av ryggsmärtor. Utredningen inkluderar en magnetkameraundersökning av ryggen för att diagnosticera eventuella allvarliga orsaker till patientens besvär. På magnetkameraundersökningen upptäcks cancerförändringar i flera ryggkotor. Rutiner för hantering av inkomna röntgensvar på hälsocentralen följs ej, vilket leder till att svaret ej uppmärksammas, patienten ej informeras eller omhändertas vidare. Patienten tar sedan själv del av svaret via journal på nätet och initierar kontakt med vårdgivare. Vårdgivaren har utrett händelsen och vidtagit åtgärder. Bland annat har rutiner har reviderats och förtydligats samt att ett samverkansforum med röntgenavdelning kommer att initieras.

Den fördröjning som skett utifrån bristande hantering av röntgensvar anses inte ha påverkat patientens medicinska prognos på lång sikt, men har orsakat ett förlängt lidande med psykisk påverkan, oro och fysisk smärta.