Händelse: Utlokaliserad kirurgpatient

Anmälningsdatum: 2021-06-02
Diarienummer: HSN/105/2021
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Patienten inkom med ambulans till akutmottagningen pga rygg/thoraxsmärta två dagar efter ett falltrauma i hemmet. Patienten skrevs in och vårdades det första dygnet på kirurgavdelningen men flyttades till ortopedavdelningen som "satelitpatient" pga platsbrist. Efter drygt ett dygn på ortopedavdelningen försämrades allmäntillståndet med ökade NEWS-poäng, vilket bidrog till att patienten flyttades åter till kirurgavdelningen för fortsatt vård. Patienten försämras ytterligare och efter ett MIG-larm flyttas patienten till IVA där patienten avlider i en misstänkt sepsis.

Utredningen har visat att bakomliggande faktorer som bristande informationsöverföring mellan verksamhetsområden och professioner, otydlig ansvarsfördelning mellan professioner inom olika områden, bristande följsamhet till rutiner och riktlinjer samt bristande utbildning och kompetens kopplat till vård vid sepsis.

Åtgärdsförslag: Införande av standardvårdplan för omvårdnad i journalsystemet, revidera regionövergripande rutinen (37365) för hantering av utlokaliserade patienter, förtydliga rutin (47472) gällande daglig dokumentation vid rond av utlokaliserade patienter