Händelse: Trycksår efter operation

Anmälningsdatum: 2023-01-30
Diarienummer: HSN/1763/2022
Anmälningsansvarig: Henrik Kockum
Beslut från IVO:

En patient drabbas av en komplicerad fraktur i benet efter en olycka i en slalombacke. Under den långa operation som krävs för att åtgärda frakturen uppstår ett trycksår. Risken för trycksår identifierades före operationen men uppstod trots förebyggande åtgärder. Vid efterföljande händelseanalys gjordes bedömningen att ytterligare åtgärder möjligen kunde ha undvikit eller mildrat det uppkomna trycksåret. Även det efterföljande omhändertagandet hade brister vilket orsakade ett förlängt lidande.

Utredningen har lett till förbättrade rutiner för att undvika uppkomsten av liknande skador. Samarbets- och dokumentationsrutiner ses också över för att undvika fördröjt omhändertagande.