Händelse: Suicid

Anmälningsdatum: 2022-02-23
Diarienummer: HSN/51/2022
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Patient med pågående öppen rättspsykiatrisk tvångsvård samt graviditet med samordnade insatser från socialtjänst, mödrahälsovård samt öppenvårds psykiatri. Efter förlossningen fick patientens barn behov av vård på neonatalavdelningen på Barn- och ungdomsmedicin. Patienten vistas som vårdnadshavare på neonatalavdelningen. Kommunikation sker med psykiatrin i samband med att man på neonatalavdelningen noterar en försämring i patientens mående. Misstankar uppstår att patienten intagit någon substans som ej varit ordinerad. Psykiatrin ordinerar och genomför drogscreening och patienten är positiv i test. Detta förmedlas till neonatalavdelningen som kontaktar sina jourläkare som i sin tur kontaktar psykiatrins bakjour för att förmedla att drogpåverkade vårdnadshavare enligt rutin ej får vistas på neonatalavdelningen. Patienten har dagen efter ett sedan tidigare planerat återbesök till psykiatrin och patienten återgår till hemmet. Patienten kommer ej på det planerade besöket utan hittas avliden i hemmet.

Utredningen har visat att det saknas tydliga riktlinjer inom psykiatrin kring bakjourslinjens organisation, att rutinen kring drogscreening av patienter inte tydliggör skillnad när en patient har pågående tvångsvård samt att rutinen att drogpositiva vårdandshavare ej får vistas på neonatalavdelningen är okänd inom psykiatrin.

Åtgärdsförslagen inom psykiatrin är att verksamheten kring bakjour behöver säkerställas, att rutinen kring drogscreening av patienter behöver revideras och förtydligas, att göra rutinen känd gällande drogpåverkade vårdnadshavare samt att tillsammans med Barn och ungdomsmedicin och område Kvinna arbeta med vårdplaner för gravida kvinnor med psykisk ohälsa