Händelse: Risk för förvärrade neurologisk skada efter trauma

Anmälningsdatum: 2024-11-29
Diarienummer: HSN/2032/2024
Avvikelsenummer: 184058
Ansvarig verksamhetschef: Britt-Marie Stolth
Anmälningsansvarig: Cornelia Brusmark

Händelsen rör en patient som omhändertas av ambulans för transport till sjukhus efter fall i trapp inomhus. I det initiala omhändertagandet frångås riktlinje kring rörelsebegränsning. I och med det uppstår en risk att den traumatiska ryggmärgsskada patienten ådragit sig hade kunnat förvärras.

Vårdgivarens utredning har påvisat ett behov fortbildningsinsatser som rör bland annat traumaomhändertagande inklusive lokala rutiner samt professionalism och interkollegial kommunikation för ökad patientsäkerhet.

I och med avvikelse från rutin vid omhändertagande av trauma, uppstod en risk för förvärring av patientens neurologiska skada. Utlåtande från traumaansvarig överläkare gör gällande att det är sannolikt att skada uppstått i fallet och i slutänden inte påverkats negativt av avsteg från rutin vid pre-hospitalt omhändertagande.