Händelse: Multisjuk patient med nervpåverkan vänster arm

Anmälningsdatum: 2020-10-21
Diarienummer: HSN/1381/2020
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Debut av muskelryckningar som är svåra att kontrollera, hen slår och river sig själv. Tillkallar ambulans. Patienten har hosta, har tappat smak och är rädd för Covid. Patienten har normala vitalparametrar och triageras som TIA/neurologiskt bortfall av ambulansen. Patienten transporteras till hälsocentralen för bedömning. Läkare träffar patienten som är trött, har yrsel, ökad spänning i muskler vänster arm. Patienten förbättras och vill återvända hem. Bedömningen är att orsaken är läkemedelsbiverkan och patienten åker hem med uppmaning att söka akut igen vid försämring. Nästkommande dag upplever patienten ingen förbättring och inkommer på medicinakuten där hen läggs in med misstanke om stroke. Datortomografi visar en hjärninfarkt av färsk natur.

Utredningen har identifierat följande flera orsaker som kan ha bidragit till utgången. Bristande dokumentation i journal. Bristande kompetens för tidiga neurologiska symtom. Bristande differential diagnostiskt tänkande där alternativa diagnoser ej togs i beaktande. De planerade åtgärderna är att implementera minneskortet "Tre kontrollfrågor - för en säkrare vård" som förbättrar att tänka differential diagnostiskt. Utbildning för sjuksköterskor som tar emot patienter i förenklat neurologstatus. Tillse att personalen dokumenterar enligt Socialstyrelsens riktlinjer.