Händelse: Missad nackluxation barn

Anmälningsdatum: 2021-06-03
Diarienummer: HSN/488/2021
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Patienten som behandlats för en överarmsfraktur i sept 2020. Under hösten samt vintern 2020/2021 i tillägg även sjukgymnastik för patientens nackbesvär. I mars 2021 genomförs datortomografi och magnetröntgen av patientens nacke som visar en missad nackluxation. Patienten remitterades till Umeå där man genomfört åtgärd och reposition. Patienten är nu under rehabilitering

Utredningen har visat att bakomliggande faktorer som otydlig patientinformation, språksvårigheter mellan patient, närstående och vårdpersonal samt brister i patient/närståendes involvering i vården. Brister har även identifierats inom produktionsplanering och samordning. Brister i följsamhet till rutiner och riktlinjer samt avsaknad av beslutsstöd gällande barn med frakturer

Åtgärdsförslagen är bland annat att se över rutiner och vårdprogram, översyn av kommunikationsvägar mellan professioner inom området, säkerställa att information ges skriftligt på ett språk som patienten/ närstående förstår, säkerställa stärkt närståendemedverkan genom att patientens individuella behov beaktas i högre utsträckning i enlighet med barnkonventionen.