Händelse: Missad antibiotikaprofylax

Anmälningsdatum: 2021-12-03
Diarienummer: SN/1079/2021
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Gravid kvinna med känd GBS-infektion inkommer till förlossningen för planerad igångsättning av förlossning i v.38. I samband med förlossningen missades informationen i flera led att kvinnan var GBS-positiv. Kvinnan skulle i samband med förlossningen ha erhållit antibiotikaprofylax men fick inte detta. Barnet drabbades av en blodförgiftning orsakad av GBS och trots behandling kunde inte barnets liv räddas. Barnet avlider i en ålder av 7 dagar.

Utredningen har visat att personalen har en kort tid för överrapportering mellan kvälls- och nattpass samt för egen inläsningsrapport. Trots att induktioner diskuteras mycket på kliniken och denna induktion var förankrad på kvällen blev det hög arbetsbelastning under nattarbetspasset för läkare och barnmorskor och induktionen hade då kunnat "pausas" om rutinerna kring detta hade varit tydligare.

Åtgärdsförslag: Förändring av överlappningstid vid arbetsskiftesbyten samt översyn av gemensam rond i anslutning till skiftesbyten. Uppdatering av personalens introduktionsprogram för ny personal samt upprättande av rapporterings och inläsningsmall enligt SBAR och utbildning i SBAR. Översyn av rutiner vid induktion samt fortsatt arbete med teamarbete.