Händelse: Medtaget spädbarn med akut buk avlider i sviterna av tarmvred

Anmälningsdatum: 2020-07-01
Diarienummer: HSN/216/2020
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Ett tidigare friskt 3 veckor gammalt spädbarn inkommer till akutmottagningen efter kontakt med 1177. Barnet har vid inkomst symtom sedan ca 18 timmar och är påtagligt allmänpåverkat med snabb puls, blek, låg kroppstemperatur och utspänd buk. Barnet flyttas direkt till neonatalavdelningen för fortsatt akut omhändertagande och utredning. Flera läkare från flera områden blir involverade och kontakt tas med barnkirurg på regionsjukhus som bedömer att barnet behöver opereras på hemsjukhuset. Otydlig kommunikation mellan inblandade läkare huruvida vitalindikation föreligger och var operationen bör genomföras leder till att barnet transporteras till regionsjukhus för fortsatt vård. Barnet opereras på regionsjukhuset och under operationen konstateras malrotation (tarmvred) och att tunntarmen gått i nekros (allvarlig vävnadsskada pga syrebrist). Barnet avlider senare i sviterna av tarmvredet.

Utredningen har identifierat följande flera orsaker som kan ha bidragit till utgången. Bristande dokumentation i journal. Bristande följsamhet till gällande rutiner. Otydligheter avseende ansvar och samarbetsformer mellan områden utgör en risk. Rutiner behöver förnyas och förtydligas. De planerade åtgärderna ska åtföljas med gemensam utbildning för läkare inom inblandade specialiteter i de uppdaterade rutinerna, kommunikation vid akuta patientärenden samt vikten av tydlig dokumentation av bedömningar och fattade beslut.