Händelse: Försenat återbesök till ögonmottagningen 

Anmälningsdatum: 2022-02-18
Diarienummer: HSN/1581/202
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Patient med glaukom (grön starr) var på besök på ögonmottagningen i september 2020 för kontroll av ögontrycket. Patienten skulle komma på återbesök inom 4 månader men det dröjde till september 2021. Under den tiden förnyades recept vid tre tillfällen men man uppmärksammade inte att återbesöket ej genomförts. Närstående kontaktar ögonmottagningen per telefon vid flera tillfällen och får svaret att patienten finns på väntelistan. Vid återbesöket i september 2021 noteras kraftigt ökat ögontryck. Patienten har blivit blind på vänster öga och fått kraftigt försämrad syn på höger öga. Patienten opereras akut i Umeå på höger öga men synen på det ögat gick inte heller att rädda. 

Utredningen har visat att det bland annat saknas resurser i form av både ögonläkare och ögonsjuksköterskor samtidigt som antalet patienter ökat kraftigt de senaste åren vilket lett till långa väntetider, att samordnad individuell plan (SIP) inte är känd på området eller används samt att det finns otydliga rutiner gällande dokumentation vid telefonpåringningar 

Åtgärdsförslagen är bland annat att webbtidbok ska införas, att anställa både specialistläkare, optiker samt ögonsjuksköterska, att skapa ett arbetssätt för att införa SIP och läggas in i LINK (kommunikationsverktyg mellan huvudmännen), översyn av rutiner gällande dokumentation av telefonpåringningar samt att på regionnivå införa flaggning i journalsystemet för när tiden för planerat återbesök passerats.