Händelse: Fördröjd diagnos lokalrecidiv rektalcancer

Anmälningsdatum: 2023-02-17
Diarienummer: HSN/561/2022
Anmälningsansvarig: Henrik Kockum
Beslut från IVO:

En patient kontrolleras regelbundet efter en kirurgiskt åtgärdad tumör i buken. Upprepade röntgenundersökningar genomförs men ett återfall i tumörsjukdomen upptäcks inte. Under samma tidsperiod lider patienten av en tilltagande smärta i buken. Inom både primär- och specialistvård görs flera försök att hitta orsaken till smärtan men utan framgång. När väl den nytillkomna tumören uppmärksammas går den att i efterhand hitta på röntgenundersökningar som utförts flera år bakåt i tiden. Efter åtgärd av tumören avtar patientens smärtor. Patienten drabbades av ett onödigt långt lidande och väsentligt ökat vårdbehov till följd av den fördröjda diagnosen.

Genomförd händelseanalys har resulterat i åtgärdsförslag där flera redan är verkställda, däribland intern utbildning, standardiserade röntgenutlåtanden och en förbättrad rutin för eftergranskning av röntgenbilder. En extern granskning för att kvalitetssäkra röntgenutlåtanden är påbörjad och instiftande av ett forum för diskussion av svåra patientfall övervägs. Kontaktsjuksköterskornas arbetsstruktur och möjlighet att lyfta svåra patientfall för diskussion ses också över.

Sedan händelseanalysen genomförts har ett nytt vårdprogram införts där ett särskilt blodprov (CEA) ingår vid röntgenkontroll, vilket också möjligen kunde påskyndat diagnosen.