Händelse: Fördröjd diagnos av hjärtsvikt

Anmälningsdatum: 2019-03-11
Diarienummer: HSN/315/2019
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 2019-03-20

Patient som varit i kontakt med nätläkare pga tilltagande andningsbesvär, bedömdes som astma, fick behandling och uppmanades söka läkare före ytterligare undersökning. Sökte hälsocentral två dagar senare och fick efter läkarundersökning på lättakuten samma diagnos och fortsatt astmabehandling. Ingen uppföljning planerades. Sökte annan vårdgivare efter tre veckor pga successiv försämring och utebliven effekt av insatt behandling. Remitterades direkt vidare till sjukhus och las in på hjärtenhet för behandling av hjärtsvikt.

Utredningen har visat att det saknas dokumentation om ställningstagande till differentialdiagnoser och att uppföljning av insatt behandling och fortsatt utredning för att säkerställa diagnosen uteblir. Åtgärder som bland annat kommer att vidtas är förtydligande gällande kriterier och rutin för patient som handläggs på lättakut och planerad utbildning kring diagnostiska misstag.