Händelse: Fördröjd diagnos av bröstcancerrecidiv

Anmälningsdatum: 2024-08-20
Diarienummer: HSN/924/2023
Anmälningsansvarig: Cornelia Brusmark

En patient med tidigare genomgången bröstcancer drabbas av återkomst av sjukdomen i tidigare operationsärr. Diagnosen fördröjs med månader på grund av felhändelser inom flera olika vårdverksamheter i regionen. För patienten har detta inneburit försenad diagnos av återkomst av bröstcancer som kan ha påverkat prognos och val av behandling.

I efterförloppet har utredning av händelsen påvisat flera underliggande orsaker inklusive otillfredsställande utrustning för undersökning av hudförändringar och för kompletterande av remisser med bildmaterial, brister i remisshantering mellan primärvård och berörd sjukhusklinik samt hög arbetsbelastning för primärvårdsläkare såväl som läkare vid hudkliniken. Det differentialdiagnostiska tänkandet och dokumentation härav kan förbättras. Förbättringar har redan genomförts efter händelsens inträffande och arbete efter denna utredning fortsätter med bland annat implementering av teledermatoskopi, ändrad hantering av bildmaterial i patientjournal och kvalitetshöjande justering kring remissbedömning på hudkliniken.