Händelse: Fördröjd diagnos

Anmälningsdatum: 2021-02-23
Diarienummer: HSN/1382/2020
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Ung patient som söker vård på grund av huvudvärk, illamående samt besvär med ögonen sedan några dagar. Råds via 1177 att kontakta Ögonmottagningen. Patienten besöker hälsocentralen på vägen in till ögonmottagningen där misstanke om covid-19 uppstår. Inga vitala parametrar tas på patienten och ingen läkarundersökning genomförs. På ögonmottagningen görs läkarbedömningen via telefon då patienten uppger att man misstänker att hen har covid-19. Bedöms ej vara något som kräver akut undersökning trots att inga vitala parametrar tas på patienten eller att någon läkarundersökning görs. Nästa dag önskar patienten en läkarkontakt då hen upplever sig sämre men det tillgodoses ej då patienten anses vara en smittorisk. Utanför hälsocentralen uppfattar en privat person att hen är mycket sjuk och hen råds att ringa 1177. Patienten blir omhändertagen på hälsocentralen och inskickad till sjukhuset med ambulans.

Utredningen har visat att patientens oro inte har beaktats. I starten av coronapandemin så förändrades rutiner i handläggning av patienter vid akuta besök, det saknades tydliga rutiner för handläggning av patienter med misstanke om covid-19 och lokalerna var inte optimalt anpassade för omhändertagande av coronasmittade patienter. Organisationsförändringen gjordes utan att alla risker beaktades.

Åtgärdsförslag är att vitala parametrar skall tas på alla akuta patienter, införa snabbtest för corona, säkerställa att det finns rutiner och adekvat utrustade lokaler samt att riskanalys måste göras innan en organisationsförändring.