Händelse: Fördröjd cancerdiagnos

Anmälningsdatum: 2021-03-01
Diarienummer: HSN 893/2020
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Patient med återkommande urinvägsinfektioner samt buksmärta som behandlas med antibiotika. I samband med en underbensfraktur upplevs han som oklar och har fortsatta problem med att kissa. Sjukvården planerar för att ta ett PSA men det utförs ej. Under det följande året fortsätter patientens besvär och nu tillkommer även buksmärta som accentueras och misstanke om ljumskbråck uppstår. PSA har fortfarande ej tagits och patienten hamnar på sjukhuset pga förstoppning och en datortomografi av buken visar en spridd prostatacancer. Patienten remitteras till hälsocentralen för ställningstagande till vårdnivå men den remissen blir liggande utan bedömning i två månader. Av den anledningen blir varken SÄBO-personal eller anhöriga informerade om patientens tillstånd. Patienten försämras under den närmaste månaden och avlider sedan utan att tillräcklig palliativ vård och behandling kunnat sättas in i rätt tid.

Utredningen har visat att flera olika läkare deltagit i patientens vård och att dokumentationen och kommunikationen från både kommunens och regionens sida varit bristfällig. Patientens behov ur ett helhetsperspektiv beaktas därför inte optimalt.

Åtgärdsförslag är att säkerställa att boende på SÄBO har fast läkarkontakt, att brytpunktsamtal alltid sker, att kontakt med anhöriga alltid tas innan transport av patient. Förbättring av rutiner kring remisshantering, kommunikation mellan kommun och regionen via samordningsärenden (LINK) vilket underlättar dokumentationen samt informationsöverförningen. Större utsträckning göra Samordnad individuell plan (SIP).