Händelse: Extraktion av fel tand

Anmälningsdatum: 2024-08-07
Diarienummer: HSN/1369/2024
Anmälningsansvarig: Cornelia Orhagen Brusmark

I samband med en planerad tandextraktion på grund av apikal parodontit avlägsnades fel tand. Konsekvenser för patienten blir bland annat fler kirurgiska åtgärder än vad som annars varit fallet inklusive extraktion av den avsedda tanden och implantatkirurgi.

En utredning har genomförts och visat flera bakomliggande faktorer inklusive hård belastning på kliniken med störningsmoment som påverkat möjligheten att hålla sig till etablerad rutin för denna typ av åtgärd, bristande behandlarkontinuitet under processen kring den drabbade patienten och otillfredsställande teamarbete på grund av delvis tillfällig/ny personal.

I efterförloppet har vårdgivaren inlett ett arbete med bättre teamstruktur, tydligare efterlevnad av rutiner och förbättrad arbetsmiljö inklusive tydlig introduktion till ny personal.