Händelse: Byte av besättning vid utryckning

Anmälningsdatum: 2021-09-21
Diarienummer: HSN/1518/2021
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Patient med svår lungsjukdom med syrgas i hemmet drabbas av hjärtstillestånd. Ambulansen och IVPA (I väntan på ambulans) larmas till platsen. Den ambulanspersonal som larmas jobbar på övertid efter ett dygns arbete. Pågående personal finns på stationen men ingen reservambulans finns att tillgå då den är utlånad. Personalen planerar därför ett byte av besättning på ambulansen längs vägen till patienten. Den pågående personalen tar en privat bil till den bestämda platsen för bytet. Fördröjningen bedöms inte ha påverkat utfallet av händelsen.

Utredningen har visat att det finns otydlighet kring rutinen för hög arbetsbelastning, att chefsbefattning saknas under vissa tider på dygnet, att det är brist på tillgängliga reservambulanser, att det finns otydlighet i rutin gällande prio 1-larm samt en kultur som tillåter avsteg från gällande överenskommelser.

Åtgärdsförslag: Se över möjligheten till att införa ambulanschef i beredskap alternativt inre befäl hos SOS Alarm, översyn av placering av reservambulanser för ökad tillgänglighet, förtydliga rutinen gällande prio 1 larm samt rutinen gällande hög arbetsbelastning