Händelse: Brister i rutiner och kunskap i samband med beslut om palliativ vård

Anmälningsdatum: 2021-04-16
Diarienummer: HSN 602/2021
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Patient med tidigare stroke inkommer till akutmottagningen med lågt blodvärde och misstanke om stroke. Läggs in och utredning startar för att utesluta en ny stroke och orsak till det låga blodvärdet. Utredningen visar ingen ny stroke men bedöms som en snabbt övergående stroke som inte ger kvarvarande skador, man finner heller ingen blödningskälla. Ansvarig läkare misstänker att orsaken till det låga blodvärdet är cancer. Utan att diagnosen är bekräftad beslutar ansvarig läkare att patientens vård övergår till att vara palliativ. Patienten och anhöriga informeras om det dåliga läget. Anhöriga träffar patienten dagen efter och märker att utsago från ansvarig läkare ej stämmer. Ny bedömning görs av för dagen ansvarig läkare och en helt annan bedömning görs. Den palliativa behandlingen avslutas direkt och fulla åtgärder återinsätts.

Utredningen visade att ansvarig läkare tog beslut om palliativ vård utan medicinsk fakta, vetenskap och beprövad erfarenhet samt inte följde befintlig rutin kring palliativ vård, utsatte patienten för en risk, patienten och anhörigas delaktighet i vården beaktades ej

Åtgärderna: Läkaren tagen ur tjänst samt är anmäld av regionen till IVO, säkerställa att alla läkare har tillräcklig kompetens rörande brytpunktsamtal samt palliativ vård, säkerställa tillräckliga läkarresurser, förstärkning av befintliga vårdplatsmöten med för dagen medicinskt ansvarig läkare